法定代表人：&&&&&&&&电话：&&&&&&&&业务人员：&&&&&&&&仲裁请求：一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤矿已经支付)=136311(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整)。具体如下：1、住院期间生活补助：4480元(35元*2/人*64天);2、住院期间工资：57810元(2710/30*64);3、住院期间家人的护理费：2880元(45*64天);4、一次性医疗补助：5420元(2710元*2月);5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金：24390元(2710元*9月);7、鉴定费：300元;8、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元*12月*2);事实及理由：2015年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮下气肿;右腓骨颈骨折。2015年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤(&&&&&&&&人工认字〔2015〕第40731号)。2015年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&(曲人鉴委字〔2015〕第1046号)。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会

申诉人：***二0一二年二月二十日

2024工伤申请书范文篇2

一、工伤医疗费报销

职工在工伤认定后，其发生的工伤医疗费用，凭工伤认定结论、出院小结复印件（包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章）、医疗费用明细清单（包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价）、有效报销单据（有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章），由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。

二、旧伤复发、康复治疗核准

工伤职工旧伤复发或康复需要治疗的，填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》或《工伤职工康复申请表》，凭就诊的协议医疗机构提出诊断意见，由单位到医保经办机构（审核一部）核准后到协议医疗机构就医。对旧伤复发有争议的，由市劳动能力鉴定委员会确认。

三、转诊转院

工伤职工因伤情确需转到协议医疗机构以外就医的，由协议医疗机构提出建议、单位填写《工伤职工转诊转院申请表》并签明意见，到医保经办机构（审核一部）核准后转到协议医疗机构以外就医。其转诊转院就医的医疗费用由单位或职工垫付，治疗终结由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。

四、个人医药费用报销

工伤职工报销个人医药费用的范围：已备案的驻外人员、异地定居工伤人员在自己选择备案的协议医疗机构治疗工伤的费用；经批准转到协议医疗机构以外就医的费用；工伤职工国内探亲或在外地旧伤复发治疗（只能在非营利性医疗机构）的费用；因公出差期间因工伤所致的急诊、急救的费用。

报销个人医药费用须报送下列资料：转诊转院审批手续，参保单位的探亲、出差证明或相关医院的证明，出院小结（包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章）、医疗费用明细清单（包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价）、有效报销单据（有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章），由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。

五、辅助器具配置核准与费用结算

工伤职工需要配置辅助器具的，凭劳动能力鉴定结论，填写《工伤职工配置辅助器具申请表》，协议医疗机构提出诊断意见，由单位到医保经办机构（审核一部）核准后，到协议辅助器具配置机构配置。

协议辅助器具配置机构配置费用，按月填报《工伤保险辅助器具配置费用申报结算表》，提供配置辅助器具明细和《工伤保险辅助器具配置核准单》，到医保经办机构（审核一部）审核结算。

六、驻外人员和异地定居工伤人员的备案

单位须报送下列资料办理备案手续：个人填报的《贵阳市驻外人员和异地定居工伤人员就诊协议医疗机构备案表》、异地定居工伤人员户口或暂住证的`复印件、单位填写的驻外人员、异地定居工伤人员花名册并加盖公章。

七、一次性工伤待遇申领

一次性工伤待遇包括：一次性工亡补助金、丧葬补助金、一次性伤残补助金。单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，填写《工伤保险待遇申领表》，到医保经办机构（帐户部）核定。

八、供养亲属的待遇资格审核

单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，填写《供养亲属资格核定表》，并提供供养亲属身份证明材料，到医保经办机构（帐户部）进行供养亲属的待遇资格审核。身份证明材料包括：居民身份证或户口簿；工亡职工供养亲属身份及供养关系公证材料；民政部门出具的孤寡老人或孤儿的证明。

九、经常性待遇申领

工伤保险经常性待遇包括：一至四级工伤职工伤残津贴、生活护理费和工亡职工供养亲属抚恤金。单位凭工伤认定、劳动能力鉴定结论，供养亲属资格确认的《供养亲属资格核定表》，到医保经办机构（帐户部）填写《工伤保险待遇申领表》核定经常性待遇。符合享受一至四级工伤职工伤残津贴条件的发给《伤残人员经常性待遇发放证》，符合享受工亡职工供养亲属抚恤金条件的发给《供养亲属抚恤金核领证》。

十、经常性待遇资格年审

?伤残人员经常性待遇发放证》、《供养亲属抚恤金核领证》有效期为一年。每年年审一次，在有效期满前30日之内年审。年审时需填写《***市工伤保险待遇享受资格年审表》，凭工伤职工生存状况证明、供养亲属生存状况证明及工伤职工、供养亲属享受待遇条件发生变化的证明，由单位或本人持《伤残人员经常性待遇发放证》、《供养亲属抚恤金核领证》到医保经办机构（帐户部）盖章确认。

2024工伤申请书范文篇3

申请人：xx，女，xxxx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx县xx镇xx村xx组人，住xx市xx区xx街，身份证号码：xxxxxxxx，联系电话：xxxxxxxxx。

被申请人：广州市番禺区xxxxxx饮食店，地址：广州市番禺区xxxxxxxx

法定代表人：xxxx，联系电话：xxxxxxxxxx。

请求事项：

请求依法认定申请人在xx年xx月xx日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是广州市番禺区xxxxx饮食店职工，于xxxx年xx月xx日被招入该饮食店，担任xxxx。xxx年xxx月xx日下午约xx点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人xx受伤。申请人受伤后，立即在xxxxxx医院治疗，诊断为xxxx，后转入xxxxxx医院治疗，仍诊断为xxxxxxx。

根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

2024工伤申请书范文篇4

申请人:xx县xx中板厂,住所地:xx县xx镇xx号。

负责人:xxx,职务:厂长。

被申请人:xx县人事劳动和社会保障局,住所地:

负责人:,职务:局长

申请人因不服被申请人**年12月2日作出的xx字[20**]xx号关于认定xxx为因工负伤的决定,现依法提出复议申请。

复议请求:

一、请求复议机关撤销被申请人作出的x人劳社字[20**]xx号关于认定xxx为因工负伤的决定;

二、请求复议机关依法作出xxx的受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。

事实与理由:

一、xxx的受伤不符合认定为工伤的条件。

(一)xxx并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资,开工受天气及原材料影响,工作时间是不确定的,开机才能开工,开机时间就是生产组工人的工作时间,不开机就不是工作时间。20**年10月8日上午xxx受伤当时,xxx所在的生产组因为机长xxx去维修机器,完全关闭了旋切机,并未开工,xxx住在厂内,尚处于休息状态,并不是在工作时间受伤。

(二)xxx在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。xxx吃住均在厂内,只要他呆在厂内,他的任何受伤都是在厂内,如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的,也是极不公平和极不科学的。

(三)xxx受伤并不是因工作原因受伤。

1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工,任何人不得越岗操作,xxx的工作岗位是锯木,而不是切板,xxx刚到申请人厂里工作20多天,根本就不会操作旋切机,申请人更不会安排xxx操作旋切机,xxx擅自操作机器的行为属严重违纪行为,其行为不是为了工作,不能创造劳动价值,反而是破坏申请人生产的行为。

2、xxx开机主观上不是为了工作。申请人所有生产组都是需要相互配合的,特别是机长不开机时,生产组根本无法工作,xxx在没有工作安排的情况下,擅自开机的目的显然不是为了工作,不是为老板加工木材,完全是为了好奇、学习等个人目的而去违规开机。

二、被申请人认定xxx为因工负伤证据不足,程序严重违法,没有任何事实依据和法律依据。

(一)被申请人所依据的证据仅是几个不明身份的人的证词,所有证词雷同,其证人据申请人调查均与xxx存在亲属等利害关系,完全是刻意捏造事实、信口雌黄、恶意串通,证词不可信,不能作为证据使用。

(二)被申请人未向申请人作任何调查,甚至连申请人法定代表人及管理人员都没有联系,直到看到被申请人的认定书,申请人及申请人的法定代表人才知道被申请人已经启动了工伤认定程序,被申请人仅凭xxx等人的一面之词就轻率认定,是严重违反法律规定的。

(三)被申请人在向xxx等人单方调查核实的过程中经常只有一人进行,严重的违反了《工伤认定办法》第十一条及相关法律法规的规定。

综上所述,xxx的受伤并不符合认定为工伤或视同工伤的条件,其受伤完会是自己的过错造成的,应当自行承担全部责任,被申请人认定xxx为因工负伤的决定没有任何事实依据和法律依据,程序严重违法,严重偏袒xxx一方,应当予以撤销,请求复议机关在查清事实的基础上依法重新作出认定,支持申请人的全部复议请求。

此致

xx县人民政府

申请人:xx县xx中板厂

2024工伤申请书范文篇5

申请人：，男，生于年月日，汉族，初中文化，县镇村组人，居民身份证号，现长期居住在楼西单元室，电话

务工单位：有限公司。

法定代表人：，电话

组织机构代码证：

工地住所地：

申请请求：

请洋县人力资源和社会保障局，依据申请人的请求，依法对申请人受伤认定为工伤。

申请的事实和理由：

申请人于年月日和务工单位树堂农业发展有限公司鉴定了劳动合同两年，在该单位务工，岗位为销售大米，每月工资3400元。20xx年5月28日申请人受务工单位的派遣，座单位雇佣的所有的陕号货车拉运大米到安康市去销售，车辆行驶于安康市汉滨区五里镇路段和安康的陕号车主驾驶的车相撞，发生交通事故，致申请人受伤，申请人在安康市中心医院住院治疗91天出院，其伤被诊断为：

1、颈z椎体、左侧横突及右侧椎板骨折。

2、右侧肩胛骨骨折。

3、右侧锁骨骨折。

4、闭合性胸部损伤。

5、右肘部皮肤擦挫伤6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之伤。

该事故经安康市汉滨区交警大队于20xx年6月18日向申请人及驾驶员，驾驶员送达了(20xx)年第126号道路交通事故认定书，认定负责主要责任，负责次要责任。申请人不负责事故责任。吕新杰不服该认定，申请安康市交警支队复核，安康市交警支队于20xx年7月31日向送达了书面复核结论为《维护原办案单位作出的责任认定》126号认定书生效。申请人的伤经汉中汉辉法医司法鉴定所鉴定后，该所于20xx年4月14日出具的第253号法医学司法鉴定意见书显示《被鉴定人多发性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其伤残等级评定为捌级，右锁骨骨折，右侧肩胛骨骨折，现右上肢丧失功能10.5%其伤残等级评定为拾级。取除颈椎内固定(手术)治疗费用评估为6000元，住院天数为20天。右锁骨及左5、7、8肋内固定取除(手术)治疗费用评估为7000元，住院天数为20天。

该交通事故申请人已向安康市铁路运输法院起诉，该院以(20xx)判决书，确定了及车辆所投保的中华联合保险公司安康市支公司，各自应承担的理赔责任，现已兑现结案。

申请人现已成半残废之人，申请人是给务工单位因工作而被单位派出工作期间发生的车祸，依据国务院(20xx年4月27日国务院令第375号分布的根据20xx年12月20日《国务院关于修改(工伤保险条例)的决定》修订)生效的保险条例第14条第(五)项认定工伤的法律规定。申请人此次受单位，因工外出期间，由于工作原因受到的伤害后果，应认定为是工伤性质。

在申请人和务工单位就赔偿事宜商处无果的前提下，申请人特向贵局申请，请求对申请人受伤致残的情况给以工伤认定，保护务工者，劳动者的合法权益为盼。

此致

敬礼!

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